Las articulaciones témporo-mandibulares (ATM), articulaciones de la mandíbula con el cráneo, asumen un trabajo significativo en el organismo, interviniendo en funciones hegemónicas como la respiración, fonación, masticación y deglución. El maxilar inferior o mandíbula articula con los huesos temporales derecho e izquierdo, cerca de los oídos, con la interposición de un pequeño menisco o disco intraarticular, conformando una unidad funcional que permite los desplazamientos de la mandíbula en relación con el cráneo.Desde un punto de vista biomecánico, las ATMs permiten los movimientos de apertura y cierre, protrusión y retrusión (anteriorizando y posteriorizando la mandíbula), y diducción (movimientos laterales). Los músculos de relevancia en estas funciones son los masticadores (pterigoideos, temporal y maseteros), encargados del cierre de la mandíbula, y los músculos digástrico, milohiodeo, orbicular de los labios y esterno-cleido-occipito-mastoideo, relacionados con la apertura.
El equilibrio miofascial y postural de la cintura escapular también influye en el equilibrio funcional de la mandíbula. Debemos considerar la zona como un complejo que incluye el cráneo, los dientes, la ATM, el conjunto de músculos del cuello y la cintura escapular.
Las principales causas de dolor y/o limitación del movimiento en esta región son:
- Desviación de forma, variaciones anatómicas.
- Problemas dentales que condicionan una de maloclusión dental.
- Desplazamiento del disco intraarticular (agudo o crónico), con o sin reducción.
- Síndrome de hipermovilidad. La disminución de movilidad de la ATM de un lado obliga a la contralateral a asumir mayor solicitación mecánica, y esta última acaba manifestando síntomas.
- Luxación o subluxación.
- Patología degenerativa: artrosis.
- Patología inflamatoria: sinovitis o capsulitis.
- Anquilosis o fibrosis: adherencias discales.
- Síndrome de dolor miofascial, con desequilibrio de la musculatura masticadora.
- Dolor referido de la columna cervical, cráneo, ojos, orejas, nariz, senos, dentadura, boca y otras estructuras faciales.
- Distrés o desacondicionamiento psicológico (estados de ansiedad,...).
- Procesos de sensibilización central que aportan cronicidad al dolor.
La presentación clínica de las disfunciones de la ATM suele revelar:
- Dolor preauricular.
- Ruidos articulares, de intensidad creciente hasta chasquidos que en ocasiones llegan a provocar el bloqueo.
- Bruxismo, roce de dientes por cierre mantenido con tensión.
- Movilidad y movimientos anormales de mandíbula.
- Afectación funcional, principalmente de la masticación.
El fisioterapeuta, dentro de la exploración de los síndromes de dolor orofacial, valora:
- Relación postural cabeza-cuello-tórax-hombros: de perfil, la vertical de los malares debe caer en esternón.
- Oclusión: al cerrar la mandíbula, la oclusión debe ser simétrica y con una pequeña distancia entre los superiores e inferiores incisivos.
- Apertura de la mandíbula, midiendo, por ejemplo, los dedos que le caben al paciente en la boca totalmente abierta, y valorando durante el movimiento las posibles desviaciones de la línea media.
- Palpación de los cóndilos, para percibir sus movimientos durante la apertura-cierre (protrusión, retracción), así como del hueso hioides.
- Palpación de los músculos, buscando puntos gatillo (SDM) en Temporales, Maseteros, Escalenos, Trapecios, ECOM y músculos suprahioideos.
- Valoración articular de las vértebras cervicales.
- Tests específicos, como el test de compresión ATM en decúbito supino.
El tratamiento del síndrome de dolor orofacial es multidisciplinar. Dentistas, traumatólogos y fisioterapeutas aportamos técnicas desde cada especialidad (férulas de descarga, cirugía, terapia manual), con un objetivo final funcional. Los psicólogos pueden aunarse al trabajo en los casos en los que el estrés, ansiedad,... sea un componente importante del problema del paciente.
Cuando el síndrome de dolor orofacial se torna crónico, el abordaje biopsicosocial de los mecanismos de dolor implicados, principalmente la sensibilización central, es la base del tratamiento para el fisioterapeuta. En los casos en los que la mecánica del problema sea el componente de mayor relevancia, las técnicas de Terapia Manual (técnicas articulares, musculares, neurodinámicas,...) perseguirán los siguientes objetivos:
- Disminuir el dolor, la tensión y las cargas perjudiciales sobre la articulación y músculos relacionados.
- Mejora del flujo de líquido sinovial, mejorando la nutrición articular y del disco.
- Disminución del grado de degeneración discal.
